CEREBRO MIGRAÑOSO: UNA VISIÓN HOLÍSTICA DE LA MIGRAÑA

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Noticia 27 de diciembre 2022

Dr. Nelson Barrientos Uribe
Profesor Titular de Neurología, Universidad de Santiago de Chile (USACH) y Universidad Diego Portales (UDP), Chile. Maestro de la Cefalea de la International Headache Society (IHS). Neurólogo del Centro Médico BIOMER, Chile.

Dr. Miguel JA Láinez MD
Presidente de la Sociedad Neurológica Española. Jefe de Servicio y Profesor de Neurología, Departamento de Neurología, Hospital Clínico de la Universidad Católica de Valencia, España.

En el mundo, la migraña afecta al 12% de la población, lo que en Chile representa un total de 2.200.000 pacientes, cantidad muy significativa y que, además, conlleva gastos personales, sociales y económicos para la sociedad y el propio paciente.

Si bien es cierto que la migraña nace con la especie humana, y las primeras descripciones aparecen en la cultura sumeria, la importancia que la sociedad le ha brindado a esta patología es extrañamente deficiente, lo que es aún más evidente en la actualidad. Los recientes estudios epidemiológicos clínicos, fisiopatológicos y de nuevas terapias son numerosos y valiosos, pero realizados por un selecto grupo de médicos y científicos interesados, pero la mayor parte de la sociedad no lo considera importante y tiende a olvidarlo, fenómeno presente incluso dentro de los pacientes que sufren cefalea, pues no existe cultura sobre el tema, sino discriminación social, académica y médica, cuya causa no es comprensible. Todo lo descrito influye en que la atención a los pacientes migrañosos sea increíblemente defectuosa y los migrañosos sean mal diagnosticados, mal atendidos, mal medicados y discriminados en lo social, laboral e incluso familiar, convirtiendo su vida en un calvario.

Aún así, la migraña nos enfrenta a la necesidad de actualizarnos, pues la ciencia encuentra cada día novedades fisiopatológicas y terapéuticas, que por lo anteriormente descrito no tienen el impacto que debieran tener por ser una patología tan frecuente e invalidante.

Es necesario destacar que en los países desarrollados existe una preocupación por el tema, con inclusión del mismo en políticas de salud gubernamentales y universitarias, pero en los países en vías de desarrollo existe un abandono total de los gobiernos y de las universidades, y los pocos profesionales de la salud que nos dedicamos a romper el paradigma, no hemos logrado el impacto deseado, y soterradamente los colegas menosprecian nuestra dedicación a una patología “fácil y sin mayor importancia”.

En este contexto médico-social, hemos desarrollado una dilatada trayectoria en la atención de pacientes con migraña y en la observación clínica de cientos de casos, y estamos convencidos de que la migraña no es solo cefalea, sino es la expresión clínica de múltiples disfunciones cerebrales por lo que hemos llegado a concebir un concepto global que nos parece relevante, el “cerebro migrañoso”. Éste se basa en la observación de diversos hechos clínicos, fisiopatológicos y farmacológicos que describimos a continuación.

Es sabido que los migrañosos sufren crisis de cefalea de 4 a 72 horas de duración, de carácter pulsátil, unilateral, severa, que se acompaña de nauseas, ocasionalmente vómitos, fotofobia, sonofobia, osmofobia; pero esta activación cerebral se expande e impacta adicionalmente en lo psicológico, psiquiátrico, en el sueño, en el aspecto endocrino, gastroenterológico, cardíaco, musculoesquelético, a lo que se suman los efectos secundarios de los medicamentos y otras enfermedades relacionadas.

Existen otras formas clínicas de la migraña, como la migraña con aura sin cefalea, descrita en la Clasificación de la International Headache Society (IHS). Sin embargo, en nuestra experiencia hemos observado otras manifestaciones clínicas (los llamados equivalentes migrañosos).

Son pacientes migrañosos que, sin cefalea, presentan nauseas recurrentes, con estudio gastroenterológico normal, en que los medicamentos antiespasmódicos no son efectivos, pero al emplear un triptán rápido mejoran totalmente. También se ha presentado como fotofobia y/o sonofobia severa aisladas, con exitosa respuesta a los triptanes.

El ser humano migrañoso presenta características de personalidad particulares. Desde niño es metódico, muy ordenado, trabajador, responsable. Cuando le fijan metas o se la propone, hace todos los esfuerzos para cumplirlas a cualquier costo para él. Cumplir el objetivo lo concibe como algo normal, sin una manifestación de alegría al lograrlo. Por otra parte, si no consigue lo planeado, se entristece, se amarga y se frustra. El fracaso no suele estar en los planes de las personas con esta patología. Por supuesto que supera la frustración y pronto asume otro desafío, en el que pondrá más empeño, dedicará más tiempo y más estudio para conseguir el éxito. Esta actitud no es realizada para competir con los demás y triunfar; es un desafío para sí mismo y es difícil para él entender del todo esta conducta. Esta actitud lo transforma en un alumno y después en un trabajador destacado. Será respetado y bien considerado por sus jefes.

Otro hecho relevante es que los migrañosos tienen tendencia a sufrir siete veces más depresión que la población general. Presentan cuadros depresivos frecuentes de intensidad variable, que a veces necesitan atención siquiátrica. Cuando sufren migraña crónica (15 días o más, con crisis mensuales durante 3 o más meses), o cefalea por abuso de medicamentos, la depresión es aún mayor y la angustia, el insomnio y los dolores cervicales aumentan, condicionando una pésima calidad de vida, y esto ha condicionado que la migraña crónica sea considerada por la OMS dentro de las cuatro patologías más invalidantes. Entender la migraña crónica, conocer su marcado impacto en la vida de los pacientes y tratarla adecuadamente, debe ser una obligación de los médicos y de las instituciones de salud de un país.

Es necesario saber que el uso de medicamentos preventivos para la migraña en pacientes con depresión, como los betabloqueadores, los bloqueadores de calcio e incluso el topiramato, pueden inducir o provocar una depresión severa.

Los migrañosos padecen -con menor frecuencia-, cuadros ansiosos, los que son más frecuentes en los niños.

El sueño también se ve afectado en los migrañosos. Padecen frecuentemente insomnio, despiertan con cefalea en la madrugada o en la mañana, especialmente si están abusando de medicamentos analgésicos o antimigrañosos, lo que impacta severamente en su rendimiento laboral.

En las mujeres, las hormonas como el estradiol provocan trastornos en el cerebro bien conocidos, y su descenso desencadena la menstruación, y produce en las migrañosas la habitualmente severa migraña menstrual, para la que debemos emplear terapéuticas específicas. En las migrañosas embarazadas es notable que la migraña desaparece durante el segundo y tercer trimestre en el 90% de ellas, y las migrañosas lo recuerdan como 6 meses de felicidad.

Sin embargo, en el 10% de los casos se agrava o se inicia la primera migraña de su vida. El manejo de los casos en los que la migraña persiste con crisis frecuentes e intensas durante el embarazo es un desafío para los neurólogos y obstetras, pues se debe utilizar un plan terapéutico común.

La falta de concentración o déficit atencional es un elemento que no se indaga en la historia clínica, pero que los migrañosos padecen, alterando su rendimiento escolar y/o laboral. Este síntoma es muy frecuente en la migraña crónica con abuso de medicamentos. Un cuadro similar puede provocar el uso de topiramato, como efecto secundario de este profiláctico de la migraña, que parece observarse más en los latinoamericanos que en los europeos y/o anglosajones, a lo que el neurólogo tratante debe estar atento.

Los migrañosos se quejan frecuentemente de dolor cervical, en que los estudios de imágenes son normales y que se asocia, aunque no siempre, con síndrome miofascial  cervical, el que se diagnostica fácilmente, pues en los músculos cervicales, como los trapecios, esternocleidomastoídeos, elevadores de la escápula, se palpan cordones muy dolorosos (trigger points) con acortamiento de ellos, lo que determina una severa limitación de los movimientos del cuello y que el paciente no relaciona con su migraña. Además, los músculos maseteros y temporales presentan dolor a la palpación, cordones dolorosos y triggers points generalmente asociados al bruxismo.

La contractura de toda la musculatura cráneo-cervical es muy frecuente, especialmente en la migraña crónica, y en ocasiones es difícil de saber si es el origen o la consecuencia de la cronificación de la migraña.

Estos problemas se observan en más de 90% en las migrañas crónicas y en la cefalea por abuso de medicamentos.

En cualquier caso, es muy importante abordarla y resolverla con la combinación de métodos farmacológicos y no farmacológicos, y con la fundamental colaboración del paciente.

Todo lo descrito demuestra que la migraña es multifacética en lo clínico y fisiopatológico, lo que podría ser la causa de su difícil comprensión global, requiriéndose una campaña de concientización sobre esta patología en todos los niveles sociales, educacionales, laborales y, muy especialmente, en el estamento médico.

 

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